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5@8 - Desjardins - 10 février 2016

Formulaire d'inscription

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Identification du participant

Formule de politesse:
Madame Monsieur
Prénom:
(*requis)
Nom:
(*requis)
Titre:
(*requis)
Courriel:
(*requis)
Téléphone (bureau):
(*requis)

Identification d'une personne contact (adjoint ou autre)

Nom de la personne contact:
(*facultatif)
Téléphone de la personne contact:
(*facultatif)


Employeur / Université

Nom de l'entreprise:
Service/Division:
Adresse (ligne 1):
Adresse (ligne 2):
Ville:
Code postal:
Province/Pays:


Montant

 
Grand public   21.74$ CAD (plus taxes)
Étudiants (toutes universités)   8.70$ CAD (plus taxes)


Mode paiement

 
Paiement immédiat par carte de crédit (transaction en ligne sécurisée)

Nous envoyons régulièrement des courriels d'information sur nos activités.
Je désire être retiré(e) de cette liste d'envoi.

TPS: R107278905 RT0001, TVQ: 1006085748 TQ0001


 

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