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5@8 - Erik Grab - 29 mars 2017
Formulaire d'inscription
Identification du participant
Formule de politesse:
Madame
Monsieur
Prénom:
(*requis)
Nom:
(*requis)
Titre:
(*requis)
Courriel:
(*requis)
Téléphone (bureau):
(*requis)
Identification d'une personne contact (adjoint ou autre)
Nom de la personne contact:
(*facultatif)
Téléphone de la personne contact:
(*facultatif)
Employeur / Université
Nom de l'entreprise:
Service/Division:
Adresse (ligne 1):
Adresse (ligne 2):
Ville:
Code postal:
Province/Pays:
Montant
Grand public
21.74$ CAD
(plus taxes)
Étudiants (toutes universités)
8.70$ CAD
(plus taxes)
Mode paiement
Paiement immédiat par carte de crédit (transaction en ligne sécurisée)
TPS: R107278905 RT0001, TVQ: 1006085748 TQ0001
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